KONVENTA “PËR AKSES NDËRKOMBËTAR NË DREJTËSI”[1] Aplikimi për asistencë ligjore Konventa për Aksesin Ndërkombëtar në Drejtësi

Nën­shkru­ar në Hagë, më 25 tetor 1980

1. Emri dhe adresa e aplikan­tit për asis­tencë ligjore

2. Trupit gjykues të gjykatës ku ka fil­lu­ar ose do të fil­lo­jë procesi/seanca (nëse dihet)

3. a) Objek­ti i çësht­jes; për­bër­ja e pre­tendimeve, nëse janë të zbat­ueshme

b) Nëse janë të zbat­ueshme, lista e doku­menteve plotë­suese që kanë të bëjnë me      seancën e fil­lu­ar ose që pritet të fil­lo­jë*

c) Emri dhe adresa e palës kundër­shtare*

4. Çdo datë ose kufi kohor lid­hur me pro­cesin me paso­ja ligjore për aplikan­tin, që kërkon shqyr­tim të për­sh­pe­j­tu­ar të aplikim­it*

5. Çdo infor­ma­cion tjetër i për­sh­tat­shëm*

6. I bërë në……….., më…….

7. Fir­ma e aplikan­tit

- Fshi­je nëse është e papër­sh­tat­shme.

Shto­jcë e aplikim­it për asis­tencë ligjore deklaratë për gjend­jen finan­cia­re të aplikan­tit

I. Të dhë­na per­son­ale

8. Emri (emri vajzërisë, nëse mundet)

9. Emri (emrat)

10. Data dhe ven­di i lind­jes

11. Kom­bësia

12. a) Ban­i­mi i rreg­ullt (data e fil­lim­it të leje­qën­drim­it)

b) Ban­i­mi i mëparshëm (data e fil­lim­it dhe mbarim­it të leje­qën­drim­it)

13. Statusi/gjendja civile (beqar/e, i/e mar­tu­ar, i/e ve, i/e divor­cuar, i/e ndarë)

14. Emri dhe mbiem­ri i bashkëshort­it

15. Emrat, emrat dhe data e lind­jes së fëmi­jëve të aplikan­tit

16. Per­sona të tjerë në ngarkim të aplikan­tit

17. Infor­ma­cion plotë­sues në lid­hje me gjend­jen famil­jare

II. Gjend­ja finan­cia­re

18. Pro­fe­sioni

19. Emri dhe adresa e punëd­hënësit ose ven­di i ushtrim­it të pro­fe­sion­it

20. Të ard­hu­rat e aplikan­tit të bashkëshort­it   të per­son­ave në varësi të aplikan­tit

a) Page­sa (duke përf­shirë page­sat në natyrë)

b) Pen­sionet, pen­sioni për paaftësi në punë, alimonia/pensioni ushqi­mor për fëmi­jët, ndih­ma finan­cia­re, pen­sioni vje­tor;

c) Asis­tencë finan­cia­re për papunësi;

d) Të ard­hu­ra nga pro­fe­sione që nuk shpër­ble­hen me rrogë (si në bujqësi);

e) Të ard­hu­ra nga letrat me vlerë dhe kap­i­talet rrjed­hëse;

f) Të ard­hu­ra nga pasuri të patund­shme;

g) Burime të tjera të ard­hurash.

21. Pasuri të patund­shme të aplikan­tit të bashkëshort­it të per­son­ave në varësi të aplikan­tit (Ju lutem shënoni vlerën (at) dhe detyrimet)

22. Vlera/pasuri të tjera të aplikan­tit të bashkëshort­it të per­son­ave në varësi të aplikan­tit (letra me vlerë, ndar­je fitimesh, pre­tendime, llog­a­ri bankare, kap­i­tal biz­ne­si etj.)

23. Borx­he dhe detyrime të tjera finan­cia­re të aplikan­tit të bashkëshort­it të pers në varësi aplikan­tit

a) Hua (dekla­roni natyrën, shumën për t’u paguar dhe shly­er­jet vjetore/mujore të borx­hit)

b) Detyrime për mirëm­ba­jt­jen (dekla­roni page­sat mujore)

c) Qira shtëpie (duke përf­shirë shpen­zimet për ngro­hje, energji elek­trike, gaz dhe ujë)

d) Detyrime të tjera peri­odike

24. Tati­mi mbi të ard­hu­rat dhe kon­tributet mbi sig­urimet shoqërore për vitin e kalu­ar

25. Vëre­jt­je të aplikan­tit

26. Nëse mundet lista e doku­menteve plotë­suese

27 I nën­shkru­ari, duke qenë plotë­sisht i vetëdi­jshëm për penalitetet/ndëshkimet e garan­tu­ara me ligj për dësh­mi të rreme, deklaron se for­muli­mi i mësipërm është i plotë dhe i sak­të.

28. I kry­er në ………………………(ven­di)

29. Më……………………………….(data)

30 ……………………………(Fir­ma e aplikan­tit)